Estudo realizado por pesquisador da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da USP com pacientes da Rede Regional de Saúde de Ribeirão Preto (RRAS XIII) e diagnóstico de  hérnias de parede abdominal (HPA) mostra que, se devidamente encaminhados, mediante protocolos clínicos e de regulação, esses pacientes poderiam receber tratamento mais rápido, o que contribuiria para redução das listas de espera para a cirurgia, riscos pós operatórios e custos para os doentes e para o sistema de saúde.

Os protocolos clínicos e de regulação são roteiros que reúnem características sociais e clínicas dos doentes e da doença para orientar a escolha do serviço de saúde mais adequado para o diagnóstico e tratamento.

Orientado pelo professor José Sebastião dos Santos, o médico Daniel Martone analisou informações do Centro de Processamento de Dados Hospitalares (CPDH) do Departamento de Medicina Social da FMRP e do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) do Ministério da Saúde, quanto ao tipo de hospital utilizado para o tratamento de HPA, de junho de 2012 a junho de 2014.

Os autores da pesquisa verificaram que as condições clínicas e sociais desses pacientes, somadas às características anatômicas das hérnias abdominais que apresentavam, frequentemente, eram desconsiderados no processo de ordenação do acesso ao tipo de hospital para o tratamento.

Deve ser destacado, segundo o professor Sebastião, que a tarefa de identificar com precisão as características clínicas da doença e do doente cabe aos médicos, que realizam o primeiro atendimento dos pacientes, mas a atribuição de ordenar o acesso ao serviço de saúde mais apropriado para o tratamento é dos gestores do Sistema Único de Saúde, por meio da “regulação da assistência”.

Protocolo clínico, melhor regulação
Com esses dados, o médico Daniel Martone elaborou protocolo clínico de acesso, onde essas questões devem ser levadas em conta, para o melhor encaminhamento dos pacientes no âmbito da rede de saúde. O protocolo foi aplicado em auditoria dos prontuários de 255 pacientes em lista de espera para cirurgia no Hospital das Clínicas da FMRP (HC-FMRP). Logo de início, foram excluídos 77 (30%) dos pacientes em lista de espera, em função de falecimento, desistência do tratamento ou feito em outros serviços ou falta de condições clínicas para cirurgia.

Os hospitais, diz o professor Sebastião, deveriam atender apenas aquilo que podem resolver e nos tempos aceitáveis. As listas de espera para avaliação e tratamento devem ficar com os gestores do sistema de saúde, pois eles têm as prerrogativas de planejar a rede de serviços e definir os investimentos para melhor atender os problemas de saúde do seu território de abrangência.

Dos 178 restantes que estavam na lista de espera do HC-FMRP, segundo o protocolo proposto, 14 (7,8%) poderiam ser tratados em regime de cirurgia ambulatorial; 54 (30,3%), internados em hospitais de média complexidade, sem terapia intensiva; 39 (21,9%), internados em hospitais de média complexidade, com terapia intensiva, e 71 (39,8%), em hospitais de elevada complexidade.

O pesquisador aplicou também o protocolo entre 167 pacientes que já haviam sido operados no HC-FMRP e verificou que 139 (83,23%) foram submetidos à cirurgia eletiva (agendadas) e 28 (16,77%), à cirurgia de urgência. Como resultado, sete (4,2%) pacientes poderiam ter sido tratados em regime de cirurgia ambulatorial; 63 (37,8%), internados em hospital de média complexidade, sem CTI; 56 (33,5%), em hospital de média complexidade, com CTI e 41 (24,5%), em hospital de elevada complexidade. Assim, dentre as operações feitas no HC-FMRP, 75% poderiam ter sido realizadas em hospitais de médio porte.

Assim, por falhas da gestão clínica e do acesso, cerca de 60% dos pacientes foram encaminhados equivocadamente para o HC-FMRP e, além de perderem tempo e consumirem recursos para avaliação, parte não foram priorizados para cirurgia, ficaram na lista de espera, sujeitos a complicações (as HPA podem estrangular-se, ocasionando perda de parte do intestino e infecções). As HPA são tratadas nos hospitais de urgência, geralmente superlotados, com maiores riscos e custos, o que, habitualmente, gera insatisfação dos pacientes com o hospital e o SUS. Ainda, foi verificado que, quando tratadas na urgência, a mortalidade das herniorrafias foi dez vezes maior do que se tratadas mediante programação eletiva.

Segundo a pesquisa, o número de cirurgias para HPA para a população estudada – regional de saúde de Ribeirão Preto, somando os procedimentos realizados nos serviços públicos e de saúde suplementar – está dentro do esperado, cerca de 100 a 300 operações para cada 100.000 habitantes, o que revela a boa capacidade assistencial instalada. Todavia, para os pesquisadores a “ordenação do acesso deveria ser aprimorada com a adoção de Protocolos Clínicos e de Regulação”. Hoje, segundo os pesquisadores, o HC-FMRP tem mais de 250 pacientes esperando por uma cirurgia de hérnia abdominal, o que vale dizer que um paciente pode ficar nessa fila por um tempo de até dois anos.

Assim, acredita-se que, “com a aplicação efetiva do protocolo de acesso ao tratamento proposto, as listas de espera diminuiriam, pois cerca de 60% dos encaminhamentos para o HC-FMRP-USP poderiam ser direcionados para outros hospitais da RRAS XIII. Assim, os pacientes seriam operados mais precocemente, as hérnias não aumentariam de tamanho e complicações e os custos para os sistemas de saúde e previdência seriam minimizados”.

Segundo os pesquisadores, o Departamento Regional de Saúde de Ribeirão Preto, a DRS XIII, precisa conhecer a real necessidade de tratamento para HPA e a capacidade operacional dos hospitais da região. As listas de espera parecem ficar nos hospitais e não com os gestores que têm a atribuição de identificar os problemas de saúde da população, dimensionar a rede assistencial e ordenar o acesso com base na capacidade de resolução. “A destinação inadequada dada aos hospitais de médio porte na região é inaceitável, assim como os encaminhamentos equivocados para o HC-FMRP.

A rede de saúde da DRS XIII possui 25 hospitais que realizam tratamento das HPAs e foram responsáveis em 2008 e 2012, respectivamente, por 1697 e 1418 operações no sistema público e 1621 e 1652 operações no sistema suplementar. Como se trata de um número expressivo de intervenções cirúrgicas, os pesquisadores acreditam que o trabalho de mapeamento e tipificação dessas instituições de saúde, juntamente com a elaboração dos critérios de gravidade dos pacientes com HPA e a aplicação do protocolo clínico proposto, possam contribuir para o encaminhamento mais efetivo desses pacientes, levando em consideração as condições sociais, a gravidade da doença e do doente.

Hérnias
As hérnias são abaulamentos geralmente secundários à pressão exercida de maneira repetida e constante nos pontos de fraqueza da parede abdominal por onde órgãos do abdômen, sobretudo os intestinos, podem adentrar. O aparecimento das HPA pode estar associado, dentre outros fatores, ao tabagismo, ao uso crônico de corticoesteróides (medicamentos antiinflamatórios), e às condições que aumentam o esforço abdominal como as doenças pulmonares que evoluem com tosse crônica, a constipação intestinal e o aumento da próstata.

Foto: Adauto Nascimento

Mais informações: e-mail daniel_martone@yahoo.com.br